Durch den Einsatz von IT ist auch in der Pflege Produktivitätssteigerung und Qualitätssicherung möglich. Im Rahmen der Wettbewerbsfähigkeit der Krankenhäuser kommen dem Anwender und der Industrie ebenso wie der Forschung bestimmende Rollen zu. Alle drei Bereiche müssen dazu beitragen, den internen Arbeitsablauf in der Pflege zu verbessern und Geschäftsprozesse zu optimieren. Das Stichwort dazu lautet: Workflow-Optimierung.
 

Wir entschieden uns 1998 für die Einführung des Klinik-Informationssystems ORBIS der GWI AG (heute Agfa). Die Software ersetzte die bis dato vorhandene IT-Lösung. Ausschlaggebend für die Wahl des neuen Klinik-Informationssystems war vor allem sein integrierter Ansatz.

 

Die Einführung der elektronischen Pflegedokumentation mit der digitalen Fieberkurve begann im Jahr 2000. Durch den Einsatz von mobilen Notebooks können die Daten patientennah erfasst werden und stehen allen an dem Behandlungsprozess beteiligten Personen jederzeit auch an jedem EDV-Arbeitsplatz im Kreiskrankenhaus zur Verfügung.

Durch den Einsatz dieser Software ist das "papierlose Krankenhaus" nahezu umgesetzt worden.

Es ist gelungen, die Computertechnik und die Patientenbehandlung sinnvoll miteinander zu verbinden. Der Patient bleibt im Vordergrund, das EDV-System unterstützt unsere Philosophie des ganzheitlichen Ansatzes.

Bei unseren Patienten löst die Dokumentation ein durchweg positives Echo aus. Die Patienten fühlen sich im digitalisierten Kreiskrankenhaus gut aufgehoben und attestieren dem Personal ein hohes Maß an Fachkompetenz und Professionalität. Für unser Personal steht in erster Linie nicht die Zeitersparnis, sondern die Qualitätskontrolle, -sicherung und -verbesserung im Vordergrund.

 

Konzeption der Pflegedokumentation Das Konzept beinhaltet, dass die komplette Dokumentation und Kommunikation in der Pflege durch die Software abgebildet wird. Immer wiederkehrende Eintragungen müssen nicht wiederholt niedergeschrieben werden. Zeiträume für Neueinschätzungen werden festgelegt und das System zeigt in der Stationsübersicht an, sobald eine Neueinschätzung, wie zum Beispiel des Dekubitusrisikos, erfolgen soll. Stationsgrafik Die grafische Darstellung der Station und der Belegung ist der Dreh- und Angelpunkt der Zugangsmöglichkeiten für die Dokumentation. Sie ermöglicht einen Überblick über alle Patienten auf der Station. Von hier aus greifen die Pflegekräfte direkt auf die medizinischen, pflegerischen und administrativen Informationen zu. Auf einen Blick können geplante Maßnahmen, Aufträge, neue Befunde, Bettzuweisungen, Verlegungen und Entlassungen erkannt werden. Von der Stationsgrafik aus gelangen die Mitarbeiter auch in die Patientenakte, in der alle Informationen zu einem Patienten gebündelt werden.

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Pflegebasisdokumentation
Die Basisdokumentation für die Pflege verwendet die aus der Praxis bekannten und an die Expertenstandards angelehnten Formulare. Zur Erleichterung stehen hier Textbausteine zur Verfügung.

Pflegeanamnese
In der Pflegeanamnese lassen sich die häusliche Situation und der Aufnahmezustand des Patienten differenziert erfassen. Als Gliederung dient das verwendete Pflegemodell.

Es wird von der Möglichkeit Gebrauch gemacht, pflegerelevante ICD-10-Diagnosen als Vorschlag zu erfassen und in den DRG-Work-Place des behandelnden Arztes zu überführen.

Überleitungs- oder Entlassungsbericht
Die Informationen aus der Pflegeanamnese können übernommen und durch Daten aus der Krankengeschichte ergänzt werden. Die Erstellung des Berichtes ist ohne zusätzlichen Arbeitsaufwand möglich.

Dekubitusdokumentation
Durch grafische Unterstützung ist eine schnelle Orientierung möglich. Das Dekubitusrisiko wird bei uns mit der Bradenskala überprüft (auch andere Skalen sind möglich). Auswertungen geben Auskunft über die Häufigkeit von Dekubitus zum Aufnahme- und Entlassungszeitpunkt und liefern Daten zur Qualitätssicherung. Dekubitusmeldungen können als Bericht an die Qualitätssicherungsstelle gesendet werden, um über die Inzidenz und Prävalenz von Pflegephänomenen (hier Dekubitus) zu informieren. Eine digitale Bildhinterlegung könnte die Dokumentation noch ergänzen, wird aber in unserem Haus nicht genutzt.

Wundmanagement
Im Wundmanagement können mehrere Wunden inklusive der Wundbehandlung parallel erfasst werden. Ein Bericht zum Wundverlauf zeigt auf einen Blick, ob die Therapie den gewünschten Effekt hatte oder ob eine Behandlungskorrektur vorgenommen werden muss.

Assessmentinstrumente in der Pflege
Mit Barthel-Index, FIM, MMSE, Sturzrisikoskala etc. stehen standardisierte Instrumente für die Beurteilung von Pflegebedürftigkeit bereit. Die Pflegeaufwandserhebung nach PPR ist integriert. Die Leistungserfassung in der Pflege (LEP) ist möglich, wird aber in unseren Haus nicht genutzt. Spezielle Protokolle, z. B. Schlafprotokoll, Fixierungsbericht, Miktionsprotokoll, Trinkprotokoll oder Schmerzprotokoll ergänzen die Dokumentation. Bearbeitete Formulare werden automatisch zu einem Pflegebericht zusammengefasst. Wichtige Beobachtungen oder Durchführungsbemerkungen können an den zuständigen Arzt geschickt und zur Übergabe vorgemerkt werden.

Kurvenführung
Die grafische Umsetzung der Kurvenführung als Fieberkurve entspricht der vorherigen Papierform. Vitalwerte, Medikation oder Pflegemaßnahmen, durch die der Behandlungsverlauf abgebildet wird, werden übersichtlich dargestellt. Durchführungsbestätigungen der ausführenden Pflegekraft oder neue Anordnungen des zuständigen Arztes können direkt in der Kurvenführung dokumentiert werden. Die hochinformative Fieberkurve zeigt neben Anordnungen und sonstigen Texten auch Tendenzen (Scorings) und Verläufe (Puls, Temperatur). Laborergebnisse können auch in grafischer Form angesehen werden. Die Fieberkurve dient als zentrales Dokumentationsmedium in der mobilen Visitenbegleitung.

Vorteile der elektronischen Patientenakte
Das Ziel ist es, Dokumentationsaufgaben zu vereinfachen. Redundanz wird vermieden, das heißt, die einmalig erfassten Informationen stehen an allen erforderlichen Stellen zur Verfügung. Eingebettet in das integrierte Workflow- und Managementsystem werden Lese- und Übermittlungsfehler sowie der Zeitaufwand für die Informationsbeschaffung reduziert. Die Auswertung von Informationen erlaubt es, Erfolge in der Betreuung der Patienten sichtbar zu machen. Durch die systematische Vorgehensweise und die umfassende Dokumentation der umfangreichen Aufgaben wurde die Pflege qualitativ verbessert. Erzielt wird eine Reihe von Vorteilen - betriebswirtschaftlich, administrativ und medizinisch. Die elektronische Patientenakte führt zum nahtlosen Zusammenspiel der medizinischen und pflegerischen Dokumentation. Das Ergebnis ist die einheitliche elektronische Patientenakte. Aus ökonomischer Sicht ist zu erwähnen, dass das Kodieren der pflegerelevanten Nebendiagnosen und die Kodierkontrolle im Rahmen des medizinischen Controllings durch die elektronische Patientenakte schnell und präzise durchgeführt werden kann.

 
Einführung in die digitale Pflegedokumentation
Alle Anwender erhalten eine Basisschulung von circa 2-3 Stunden durch die EDV-Abteilung, um den Umgang mit dem PC, der Maus und die Dateneingabe in den Basismodulen zu erlernen. In den ersten Tagen findet eine begleitende Schulung in den Pflegemodulen statt. Die Schulungsinhalte und Erfolge werden mittels einer Checkliste im Einarbeitungskonzept dokumentiert. Die Stationsleitung überprüft, ob auch im laufenden Betrieb die Dokumentation korrekt geführt wird und leistet Hilfestellung.

In Abstimmung mit den Ärzten ist die Kurvenführung zu einem wesentlichen Element der umfassenden, berufsgruppenübergreifenden elektronischen Patientenakte geworden.

 

Weitere Informationen zum Thema "mobile Visite" finden Sie unter folgenden Link